:膀胱癌患者术后复查时尿液检查能替代膀胱镜吗？

　　膀胱癌是我国最常见的泌尿系统肿瘤，其中95%为膀胱移行细胞癌（1998年世界卫生组织和国际泌尿病理学会联合建议将其称为尿路上皮癌以区别其他脏器的移行细胞癌），极少数为鳞状细胞癌或腺癌，故通常所说的膀胱癌是指膀胱尿路上皮癌。膀胱尿路上皮癌中大部分肿瘤的根部生长较表浅，仅处于膀胱的黏膜层（也就是膀胱壁的表层），而未侵犯深部的膀胱肌肉层，对于此类患者经尿道电切除肿瘤是主要治疗手段，术后膀胱内灌注化疗药物或卡介苗可以降低复发率。术后需定期检查有无复发，目前膀胱镜检查仍是最主要的手段，但此为有创伤性检查，有一定的痛苦，许多患者往往在术后询问是否可以不做或减少膀胱镜检查，而通过其他无痛苦的手段来监测和诊断膀胱癌的复发。随着人们对膀胱癌发生发展规律的认识不断深入和医学科学的进步，已有越来越多的通过尿液检测的无创方法用于膀胱癌的诊断和复发的监测。这些方法主要是通过检测尿液中所含的脱落的膀胱癌细胞或尿液中的某些特殊成分来发现膀胱肿瘤，目前除尿脱落细胞学方法外，美国食品和药品管理局批准的经尿液检测膀胱癌的方法主要有免疫-细胞检查法、膀胱肿瘤抗原检测、尿核基质蛋白22检测、纤维素和纤维蛋白降解产物检测及UroVysion试剂盒（染色体畸变检测）等五种。

　　1.尿脱落细胞学

　　正常膀胱黏膜或癌组织的细胞可以脱落到尿液中，对尿液中的这些脱落细胞进行巴氏染色后，在显微镜下直接观察其形态变化来判断是否为恶性，即尿脱落细胞学检查。这是经典的利用尿液诊断膀胱癌的无创伤性方法。尿脱落细胞法于1945年开始使用，被认为是诊断膀胱癌和膀胱癌术后监测复发简单、经济和有效的方法，但其主要适合于晚期和恶性程度高的膀胱癌患者，而对于早期和恶性程度低的膀胱癌患者，尿中往往难以检出膀胱癌细胞。同时其准确性容易受标本采集方法、膀胱和肾盂及输尿管内结石、炎性病变、膀胱内灌注治疗等因素的影响而误诊，因此临床上应用有一定的局限性。

　　2.免疫-细胞检查法

　　免疫-细胞检查法是近年发展起来的一种利用尿液的检测方法。大家都知道膀胱癌细胞表面往往含有一些膀胱癌细胞特异的蛋白质即抗原，如癌胚抗原和黏液蛋白，但在正常的膀胱尿路上皮细胞则不含这些物质。免疫-细胞法的机理为：针对这些蛋白质的抗体可以和膀胱癌细胞所含的相应物质结合，通过化学荧光技术在显微镜下可以识别这种物质，从而达到识别膀胱癌细胞的目的。该方法能检测尿液中含有的脱落肿瘤细胞，其准确性高，尤其适合于早期膀胱癌，是尿脱落细胞学检查的补充。但目前国内尚较少应用此项检查，原因是需要价格较贵的荧光显微镜和有经验的细胞病理学家。

　　3.膀胱肿瘤抗原检测

　　膀胱癌在发生发展过程中会产生一些与膀胱癌相关的蛋白质（抗原），这些蛋白质往往会被释放到尿液中。因此，检测尿液中的这些与膀胱癌相关的蛋白质有助于膀胱癌的诊断和监测复发。目前临床上对膀胱肿瘤抗原的检测方法有三种：BTA方法、BTA stat方法和BTA Trak方法。BTA检查方法的具体机理为：膀胱癌细胞在生长过程中可破坏正常膀胱黏膜上皮的基底膜，并使基底膜蛋白分子释放到尿液中。而正常膀胱黏膜的基底膜是完整的，尿液中无基底膜蛋白分子。BTA方法通过检测尿液中是否存在基底膜蛋白分子来诊断膀胱癌，该方法操作简单方便，但误诊或漏诊率较高。为了克服上述缺点，进而研究发展了另外两种检查方法，即BTA stat方法和BTA Trak方法。这两种方法通过检测尿液中是否存在补体因子H的相关蛋白来诊断膀胱癌。BTA stat方法为定性检查，如尿液中检测到人补体因子H的相关蛋白为阳性，反之为阴性。这一方法简单快速，5分钟即可获得结果，其不足之处是诊断符合率仍较低。BTA Trak方法为定量检测方法，即通过测定尿液中该类蛋白含量的多少以及变化情况来诊断膀胱癌。这两种方法均可因尿路感染、血尿及膀胱灌注治疗等而影响结果。

　　4.核基质蛋白22检测

　　核基质蛋白是人体细胞核内的一种具有重要功能的结构蛋白，在人体内有多种类型，核基质蛋白22是其中之一。研究发现在膀胱癌细胞中核基质蛋白22的含量明显增高。这些核基质蛋白22随着膀胱癌细胞的脱落和死亡，会大量释放到尿液中去，因此测定尿液中核基质蛋白22的含量可用于膀胱癌的诊断。膀胱癌尿核基质蛋白22的水平不受肿瘤恶性程度、种族和年龄的影响，也不受血尿、卡介苗或化疗药物膀胱内灌注及吸烟等因素的影响，因此测定尿中核基质蛋白22这一方法明显优于尿液细胞学和膀胱肿瘤抗原等检查。测定尿中核基质蛋白22的含量对判断膀胱癌术后是否复发，尤其有价值，其诊断符合率可高达90%以上，是一种很好的无创性检测手段。在美国，这种检测方法已被广泛应用于监测膀胱癌术后的复发，其检测结果为阴性或定期检查无变化时可推迟或减少膀胱镜检查。

　　5.纤维素和纤维蛋白降解产物检测

　　在膀胱癌，肿瘤内血管的通透性往往明显升高，导致一些血浆蛋白如纤维蛋白原和凝血因子可渗出血管进入组织间隙，并进一步释放于尿液中；另外，肿瘤细胞自身也可分泌纤维蛋白原。尿液中含有尿激酶等蛋白质分子，可以使纤维蛋白原降解成纤维素和纤维蛋白降解产物。在膀胱癌患者中，约80%的早期和所有的晚期膀胱癌患者尿液中的纤维素和纤维蛋白降解产物水平均升高。因此，测定尿液中这些蛋白质含量的高低可以用于膀胱癌的诊断和监测术后复发。这一方法快速、方便。但由于血液中存在纤维素蛋白，因此有血尿的患者检测结果均可以为阳性。目前由于试剂本身的原因，在临床上已停止应用该方法诊断膀胱癌。

　　6.UroVysion试剂盒（染色体畸变的检测）

　　众所周知，在肿瘤细胞中往往有特征性的染色体结构和数目异常，而正常细胞是不具有这些异常改变的。研究发现膀胱癌细胞中第3、4、7、8、9、11、17、18、20号和Y染色体等常发生结构和数目上的异常。目前有一项新颖技术，即荧光原位杂交技术，可直接检测膀胱癌患者尿液中脱落细胞有无上述的一条或多条染色体的异常，从而达到诊断膀胱癌的目的。这一技术不受尿路感染、血尿及膀胱灌注治疗的影响，已成为膀胱癌诊断及术后监测复发的重要手段。美国一家公司生产的UroVysion试剂盒，可一次性检测人3、7、9和17号染色体有无异常，从而诊断膀胱癌，此方法对膀胱癌诊断的符合率高，并且可比其他方法提前6个月预测膀胱癌的复发，目前认为其具有重要的临床应用前景，但国内尚无报道，我院正在研究之中。

　　综上所述，在蛋白质或基因水平通过尿液检测来诊断及监测膀胱癌，在临床应用上取得了重大的进展，给膀胱癌患者带来了福音。这些无创伤检查手段的合理和联合应用，可推迟或减少膀胱镜检查。但这些方法各具局限性，目前尚难以完全取代膀胱镜检查。随着人类对膀胱癌认识的不断深入，相信在不远的将来，通过尿液检查来诊断和监测膀胱癌必将有新的突破。

　　以上这些检查方法可以作为诊断膀胱癌或监测膀胱癌术后复发的方法，虽然尚不能完全取代膀胱镜检查，但如能根据浅表性膀胱癌术后复发的危险程度，正确选择适当的检查方法，可以适当减少膀胱镜检查的次数，同样可以达到监测复发的作用。