男方住：××××××
女方住：××××××
五、其他协议事项：××××××
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：×××(签章) 女方：×××(签章)
×年×月×日 ×年×月×日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。
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