用人单位名称：
地 址：
联 系 电 话：
劳动者姓名：
身份证号码：
工作岗位：
入职日期： 年 月 日
解除日期： 年 月 日
在本单位工作时间： 年 月
依据的法律条文：《劳动合同法》第 条第 款第 项
解除原因(打√)：
劳动者单方解除 用人单位按劳动合同法39条解除
劳动者试用期内解除 用人单位按劳动合同法40条解除
劳动者按劳动合同法38条解除 用人单位经济性裁员
协商一致解除：单位原因 个人原因
单位名称(盖章)
年 月 日
签收人：
签收日期： 年 月 日
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