我单位（乡镇、街道）_______同志，性别_____，身份证号 ________________________，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)_______，于_______年 _____月____日与________同志（身份证号_____________________）结婚，于_____年____月___日生育（收养）一孩(男、女)___，子女姓名_______，系独生子女。该子女为该同志生育（收养）的唯一子女，且无有抚养关系的继子女。
特此证明。
经办人签字：
单位（乡镇或街道计生办）联系电话：
单位（乡镇或街道计生办）盖章
年 月 日
（注：有特殊情况的，可在此格式基础上进行补充完善。）
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